Beru na vědomí, že informace, které odesílám, mohou obsahovat chráněné zdravotní informace („PHI“), jak jsou definovány v zákoně o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění („HIPAA“). Rozumím, že tyto informace budou elektronicky přeneseny do zdravotnické praxe, kterou jsem si vybral/a. Zaškrtnutím tohoto políčka souhlasím s elektronickým odesláním a přenosem mých informací za účelem žádosti o schůzku nebo související služby. Dále prohlašujete, že máte oprávnění toto potvrzení učinit, ať už jako osoba, pro kterou je tento formulář určen, nebo jako osobní zástupce daného uživatele. Rozumím, že ačkoli tento formulář používá šifrování k ochraně mých informací během přenosu, nelze zaručit, že žádná elektronická komunikace bude plně bezpečná. Další informace o zásadách ochrany osobních údajů společnosti Urgent Family Dentistry naleznete na
naše zásady ochrany osobních údajů.